Szpitale w Warszawie - jest projekt, będzie rewolucja?

- Miasto nie chce powtórzyć scenariusza napisanego dla polskich stoczni i stracić kontroli nad swoimi szpitalami i przychodniami. Nie może także dopuścić do ograniczania świadczeń zdrowotnych - przekonuje Jarosław Kochaniak, wiceprezydent stolicy .

Stan obecny

Miasto jest organem założycielskim dla 10 szpitali, 15 zakładów lecznictwa otwartego, trzech ZOL-i oraz dwóch zakładów leczenia uzależnień. Placówki są obecnie zadłużone łącznie na kwotę 165,5 mln zł, przy czym największe zobowiązania ciążą na czterech szpitalach: Praskim - 64,7 mln zł (25,4 mln to zobowiązania wymagalne), Grochowskim - 42,4 mln zł (9,5 mln zł wymagalne), Solec - 38,1 mln zł (11 mln zł wymagalne) oraz Czerniakowskim - 25,5 mln zł (8,3 mln zł wymagalne). Zadłużenie wykazuje tendencję wzrostową: jeszcze w 2003 r.
nie przekraczało łącznie 85 mln zł.
Jednocześnie, mimo rosnących nakładów miasta na inwestycje, potrzeby placówek są ogromne. Choć od 2003 do 2006 r. Warszawa zwiększyła wydatki na modernizacje i zakup sprzętu z 3,3 mln zł do 33,2 mln zł, a tylko w roku 2008 przeznaczyła na ten cel blisko 185 mln zł, zaniedbane przez lata SPZOZ-y nadal zgłaszają olbrzymie, sięgające 500 mln zł zapotrzebowanie na finansowanie inwestycji .

Potrzebne środki z rynku

- Wkrótce nałożą się na siebie dwie daty - wskazuje wiceprezydent Kochaniak. - Do końca grudnia 2012 r. ZOZ-y mają czas na dostosowanie się do standardów określonych w rozporządzeniu ministra zdrowia. Wcześniej, bo do czerwca 2012 r., muszą się dostosować cztery warszawskie ZOZ-y stanowiące element zabezpieczenia medycznego wielkiej piłkarskiej imprezy - Euro 2012. Dlatego pewne decyzje trzeba podjąć jak najszybciej.
Tym bardziej że dynamika nakładów na modernizację lecznic może okazać się nie do utrzymania. Zaczyna się etap "trudnego pieniądza". Dochody miasta będą prawdopodobnie mniejsze niż planowano, a źródła finansowania inwestycji, tj. kredyty, sprzedaż majątku lub emisja obligacji, nie zawsze okazują się pewne.
- Nie jest zatem wykluczone, że miasto, które zwykle dokładało środków w ciągu roku, będzie teraz musiało postąpić odwrotnie - przewiduje Jarosław Kochaniak.
- Stąd propozycja, aby ZOZ-y, które pozyskiwały dotychczas środki wyłącznie z budżetu Warszawy, otrzymały możliwość pozyskiwania środków z rynku .

Efekt synergii

Władze Warszawy proponują stworzenie samofinansujących się częściowo podmiotów, które zapewnią udzielanie świadczeń zdrowotnych w sposób skoordynowany.
Aby koordynacja była możliwa, nie wystarczy jednak przekształcenie SPZOZ-ów w NZOZ-y. Konieczna jest konsolidacja - łączenie szpitali pod wspólnym zarządem jednej spółki, która utworzy w miejsce SPZOZ-ów Niepubliczne Zakłady Opieki Zdrowotnej, przejmując jednocześnie całą sferę związaną z administracją i zarządzaniem.
Krótko mówiąc: NZOZ będzie leczył, spółka będzie natomiast zajmowała się negocjowaniem kontraktów z płatnikiem i z dostawcami, pozyskiwaniem środków na inwestycje, obsługą zadłużenia oraz zakresem działalności szpitala, który nie jest bezpośrednio związany ze świadczeniem usług medycznych: sprzątaniem, kuchnią, pralnią itd. Łączenie szpitali przyniesie, jak zapewnia zarząd miasta, oczekiwany efekt synergii: duże, silne podmioty łatwiej mogą pozyskać finansowanie z rynku bez poręczenia miasta i zapewnić sobie w ten sposób środki na inwestycje. Dużym łatwiej także uzyskać mocniejszą pozycję w negocjowaniu kontraktów z NFZ lub warunków umów z dostawcami towarów i usług.
Z analiz przedstawionych władzom miasta przez firmę zewnętrzną wynika również, że realizacja projektu przyniesie spore oszczędności. Dla dziesięciu warszawskich szpitali mogą one rocznie wynosić 31 mln zł .

Kto z kim do spółki?

- Największe protesty szpitali dotyczyły pomysłu łączenia placówek, które kosztem wielu wyrzeczeń zdołały przejść restrukturyzację, z tymi, które nie podjęły nawet takiej próby i nadal brną w długi - przypomina wiceprezydent Kochaniak. - Takich mariaży jednak nie będzie.
Ostatecznie projekt zakłada powołanie czterech spółek ze 100% udziałem miasta na bazie dziesięciu miejskich lecznic:

• W pierwszej spółce znajdą się szpitale Wolski i Bielański, czyli najlepsze warszawskie placówki. Ich łączne przychody wynoszą 162,7 mln zł, zobowiązania - 30 mln zł, aktywa - 182,3 mln zł i kapitał własny - 144 mln zł .
• Druga spółka połączy szpitale Grochowski i Czerniakowski, które, choć zadłużone, jednak same regulują swoje zobowiązania .
• Do trzeciej spółki trafią szpitale Praski i Solec, najbardziej zadłużone, których długi reguluje miasto. Łączne przychody obu lecznic wynoszą, dla porównania, 72,1 mln zł, zobowiązania - 86,4 mln zł, aktywa - 54,7 mln zł i kapitał własny - minus 38,2 mln zł .
• W czwartej spółce znajdą się szpitale jednoprofilowe - trzy ginekologicznopołożnicze (SPZOZ-y Inflancka, św. Rodziny i św. Zofii) oraz Warszawski Szpital dla Dzieci.

Zdaniem władz Warszawy, spółka szpitali Wolskiego i Bielańskiego ma szansę funkcjonować na rynku jako samodzielny podmiot i zarabiać na rozwój.
W przypadku spółki szpitali Praskiego i Solec konieczne będą rozwiązania specjalne, związane z konsolidacją zadłużenia, które ma zostać przejęte nie przez miasto, ale przez spółkę.
Propozycją dla zakładów lecznictwa otwartego są dwie spółki. W jednej znajdą się: zakłady Żoliborz, Wola i Mokotów, w drugiej: Praga Północ, Praga Południe i Wawer. Do jednej spółki wejdą także trzy miejskie ZOL-e.
Dwa zakłady leczenia uzależnień nie zostaną natomiast przekształcone.
Zamiast do spółki, będą przekazane pod zarząd Biura Polityki Społecznej m. st. Warszawy .

Koniec z dotacjami?

- To jedna z najważniejszych zmian - podkreśla wiceprezydent Kochaniak.
- Chcemy zrezygnować z dotacji, które są procesem czasochłonnym, nie eliminującym także uznaniowości. Są również nieefektywne: jeśli szpital nie wykorzysta środków w ciągu roku, musi je zwrócić.
Dlatego lepiej, aby Rada Warszawy przyznawała określoną pulę środków na rok dla każdej spółki, ta natomiast sama decydowałaby, jakie zadania inwestycyjne za nie wykonać.
Każda ze spółek zostałaby także wyposażona w majątek, który będzie wnoszony przez miasto w miarę regulowania stanu prawnego, co zdaniem zarządu podniesie wartość aktywów i zwiększy możliwość finansowania inwestycji ze środków innych niż pochodzące z budżetu Warszawy. Da to także okazję do wyceny majątku - ostatnia miała miejsce 15 lat temu. Władz Warszawy nie przeraża także wizja potencjalnych strat szpitalnych spółek.
- Spółka ogłasza upadłość wtedy, gdy w ogóle traci zdolność spłaty zobowiązań - mówi Jarosław Kochaniak. - Gdyby doszło do tego najczarniejszego scenariusza, miasto ją dokapitalizuje .

Dolny Śląsk: fuzja trzech placówek

Ambitny plan konsolidacji lecznic powstaje na Dolnym Śląsku. Chodzi o połączenie placówek należących do trzech różnych właścicieli: zadłużonego na 30 mln zł Specjalistycznego Centrum Medycznego w Polanicy Zdroju (szpital Ministerstwa Zdrowia), Szpitala Powiatowego w Kłodzku oraz, prawdopodobnie, Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Stroniu. Pod uwagę brany jest również zadłużony na 20 mln zł szpital w Bystrzycy Kłodzkiej, należący do gminy. Celem przedsięwzięcia jest racjonalizacja lokalnego systemu ochrony zdrowia, oddłużenie oraz redukcja kosztów szacowana na około 30% .

Pomorskie: projekt konsolidacji dojrzewa

W Urzędzie Marszałkowskim Województwa Pomorskiego dojrzewa projekt konsolidacji zarządzania lecznicami aglomeracji Trójmiejskiej. Zdaniem wicemarszałka Leszka Czarnobaja, najlepszym rozwiązaniem jest wprowadzenie wspólnego zarządzania, realizowanego dla wszystkich jednostek przez jeden lub dwa podmioty. Ten kierunek został już przetestowany w wielu krajach.
Spółka obsługująca kilkanaście szpitali przejęłaby odpowiedzialność za cały zakres logistyczny, w tym przetargi, dostawy, obsługę zadłużenia, inwestycje itd. Dyrektor każdej z placówek miałby się natomiast zajmować organizacją właściwego procesu leczenia. Na razie nie wiadomo, czy sprawdzi się jedna spółka zarządcza, czy też trzeba raczej myśleć o holdingu lub korporacji.
Wstępna analiza pokazuje jednak, że można w ten sposób zaoszczędzić nawet do 20% w różnych grupach kosztowych.
Wydatki trzeba zracjonalizować szybko: zadłużenie szpitali marszałkowskich wynosi około 450 mln zł.
Na razie zarząd regionu ma problem z przekonaniem radnych Sejmiku, że trzeba liczyć się z wydaniem pieniędzy na doświadczoną firmę consultingową, która szczegółowo opracuje projekt .

Lubelskie: klaster lub jeden zarząd

Latem 2008 r. w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Lubelskiego powstał projekt połączenia trzech lubelskich szpitali: Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego, Okręgowego Szpitala Kolejowego oraz Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Bożego.
Wszystkie trzy placówki mają problemy z płynnością finansową. Łączne zadłużenie szpitali marszałkowskich w regionie to 254 mln zł - niemal 25% budżetu województwa. Opcje proponowane w ramach fuzji to albo klaster medyczny organizujący wspólne zakupy sprzętu i leków dla szpitali w ramach jednego przetargu (szacuje się, że można w ten sposób uzyskać oszczędności rzędu 25%), albo trzy szpitale pod zarządem jednego dyrektora, co umożliwiłoby koordynację działań placówek w zakresie świadczonych usług medycznych.
Na razie projekt został "półkownikiem", marszałek zlecił bowiem zewnętrznej firmie raport, który ma wskazać rozwiązania minimalizujące zadłużanie się szpitali .

WITOLD BROMBOSZCZ, dyrektor Szpitala Grochowskiego w Warszawie:
- Z mojego punktu widzenia projekt zarządu Warszawy jest lepszy od tego, co zaproponowano w ustawie o ZOZ-ach zawetowanej przez prezydenta. Pomiędzy spółką z o.o.
a spółką miejską jest jednak spora różnica. Miasto nie będzie oczekiwało, że szpitale zaczną generować wielkie zyski. Będzie także stanowiło wentyl bezpieczeństwa w sytuacjach kryzysowych - nie zostaniemy od razu wrzuceni na głęboką wodę.
Propozycja połączenia szpitali Grochowskiego i Czerniakowskiego jest rozsądna: obie lecznice mają podobną specyfikę, zatrudnienie, zadłużenie, obie zachowują płynność finansową i spłacają swoje zobowiązania. Jestem zwolennikiem tego rozwiązania.
Mam nadzieję, że uda się je wprowadzić, choć - jak słyszę - istnieją też propozycje poprzedzenia realizacji tego projektu pilotażem na 1-2 spółkach.