Przychodnie i szpitale: bałagan w medycznej dokumentacji pacjentów

Właściwe dokumentowanie wszystkich istotnych informacji w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, związanych z jego leczeniem, jest obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa. Proces ten ma istotne znaczenie przede wszystkim dlatego, że dokumentuje czynności podejmowane wobec pacjenta, i jednocześnie jest formą wzajemnego przekazywania informacji o stanie zdrowia pacjenta w trakcie leczenia.

Nieprzestrzeganie obowiązku dokonywania wymaganych wpisów, szczególnie w sytuacji, gdy z dokumentacji korzysta więcej niż jeden lekarz, utrudnia rzetelną analizę problemów zdrowotnych pacjenta, a także zwiększa ryzyko nierozpoznania wczesnych stanów chorobowych. W kolejnych etapach leczenia może też utrudnić ocenę postępów choroby lub efektów leczenia. Z kolei w postępowaniu sądowym (cywilnym lub karnym) dokumentacja stanowi materiał dowodowy - wadliwie prowadzona może więc wydłużać procedury sądowe. Prawidłowość prowadzenia dokumentacji medycznej ma także znaczenie przy rozliczaniu świadczeń z .

NIK kontroluje dokumentację medyczną pacjentów

Najwyższa Izba Kontroli sprawdziła 24 świadczeniodawców w siedmiu województwach. Aż 21 podmiotów prowadziło dokumentację medyczną z naruszeniem zasad określonych w przepisach. NIK dostrzega sygnalizowany przez personel medyczny problem braku wolnego czasu na wypełnianie dokumentacji pacjentów i zwraca uwagę, że skala wskazanych naruszeń była różna. Równocześnie jednak NIK zwraca uwagę, że stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły nie tylko kwestii formalnych, ale w części przypadków świadczyły o braku należytej staranności w dokumentowaniu procesu diagnozowania i leczenia pacjentów.

Kontrola 1730 indywidualnych dokumentacji medycznych wykazała uchybienia w 73,5 proc. przypadków. W blisko 25 proc. dokumentacji znajdowało się więcej niż pięć uchybień różnego rodzaju.

Najgorzej w ambulatoriach. Problemem też "lekarskie pismo"

Najgorzej dokumentację prowadzą placówki w lecznictwie ambulatoryjnym. Niemal we wszystkich badanych kartach pacjentów - w 924 spośród 930 badanych dokumentacji - kontrolerzy NIK stwierdzili naruszenia reguł prowadzenia dokumentacji medycznej.

W dokumentacji prowadzonej przez podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej brakowało wpisów dokumentujących przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, informacji o przeprowadzonych zabiegach lub operacjach (w 79 proc.), pobytach w szpitalu (65 proc), przebytych chorobach (62,5 proc.), o chorobach przewlekłych (29 proc.). Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów.

W wielu wypadkach problemem była także czytelność wpisów w dokumentacji pacjentów: nieczytelne wpisy stwierdzono w blisko 13 proc. kart podstawowej opieki zdrowotnej i blisko 9 proc. dokumentacji prowadzonej przez specjalistów (czytelność wpisów stwierdzał personel medyczny niezależny od NIK). Często brakowało też numeracji stron prowadzonej dokumentacji (14,5 proc. poz i 13 proc. specjalistów). Zdaniem NIK nieczytelne i niekompletne wpisy w dokumentacji medycznej mogą stanowić zagrożenie dla pacjenta (np. w sytuacji konieczności udzielenia natychmiastowej pomocy lekarskiej), mogą także mieć wpływ na jego dalsze leczenie.

W szpitalach nieco lepiej

Błędów w prowadzeniu dokumentacji medycznej w i zakładach opiekuńczo-leczniczych było mniej niż w lecznictwie ambulatoryjnym. W dokumentacji medycznej prowadzonej przez szpitale uchybienia stwierdzono w blisko połowie (47,5 proc.) przypadków. Jednak zastrzeżenia NIK dotyczyły najczęściej nieodpowiednio dokonanej korekty błędnych wpisów (ponad 42 proc.), nieprawidłowej numeracji stron dokumentacji (w 28,5 proc.), czy braku autoryzacji (12 proc.).

NIK szczególną uwagę zwraca na zróżnicowaną częstość dokonywania wpisów lekarskich w dokumentacji hospitalizowanych pacjentów. Pierwszego wpisu w dokumentacji dokonywano wprawdzie najczęściej w dniu przyjęcia pacjenta na oddział - 86 proc. w szpitalach i 79 proc. w ZOL - ale kolejne dokonywane były już z różną częstotliwością: raz na dwa, trzy, a w skrajnych przypadkach nawet raz na 14 dni. Stwierdzono także przypadek, że w dokumentacji medycznej pacjenta hospitalizowanego przez 24 dni nie było żadnego wpisu.

Zdarzało się też, że w dokumentacji medycznej pacjentów w szpitalach znajdowała się część dokumentacji innego chorego (np. wyniki badań), co mogło prowadzić do niewłaściwej interpretacji stanu pacjenta na podstawie dokumentów, które go nie dotyczą.